第22回九州矯正歯科学会学術大会

参加者基本情報

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(確認用)

※ドメイン指定受信を設定の方は「@sirius-cs.net」「@orbit-cs.net」 からメールの受信ができるように事前に設定変更をお願いします。

※（確認用）にはメールアドレスを再度入力してください。

所属機関・施設名

※ご所属のない方は無所属とご記入ください。

部署

登録区分

区分

• 会員（参加費 9,000円）
• 非会員（参加費 10,000円）
• 会員コデンタル（参加費 2,000円）
• 非会員コデンタル（参加費 3,000円）
• 大学院生（参加費 5,000円）
• 特別枠

※区分により参加費が異なります。ご所属をご確認のうえ選択してください

※上記は 2027年1月12日まで の参加費です。2027年1月13日以降は 会員 10,000円 となります（他の区分は変わりません）

特別枠

※特別枠の区分名を入力してください

会員番号

※九州矯正歯科学会の会員番号をご入力ください。

懇親会

• 参加
• 不参加

※懇親会費は 9,000円（2027年1月12日まで）／10,000円（2027年1月13日以降）です

※定員100名。定員に達した場合は「参加」を選択できません

ご連絡先

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• 勤務先
• ご自宅

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住所

※町名、番地等は正確にご登録ください

※数字は半角でご記入ください

電話番号

※電話番号は半角数字で入力してください

※ハイフン“-”は不要です

お支払い

お支払い金額合計

お支払い金額内訳

項　目	金　額	備　考
参加費
懇親会費

支払い方法

• クレジットカード
• 銀行振込
• 現金払い

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